به گزارش بهداشت نیوز، پرسش «توزیع متادون باید به کدام بخش واگذار شود؟» همیشه عاملی بوده برای جبهه‌بندی میان دو گروه. یک گروه که توزیع متادون در جایی به غیر از مراکز درمان اعتیاد را اشتباه می‌دانند و در مقابل گروهی دیگر تأکید می‌کنند که متادون به عنوان یک نوع دارو باید در داروخانه توزیع شود. هر یک از این دو گروه استدلال خاص خود را دارند و تاکنون هیچ‌یک نتوانسته‌اند ادله خود را به دیگری بقبولانند. حالا هم چند روزی است که پس از پیگیری قضائی کانون درمانگران اعتیاد، دست داروخانه‌ها از توزیع شبه‌مخدرهای درمانی کوتاه شده و عرضه قانونی داروی متادون بر عهده مراکز خصوصی درمان اعتیاد (کلینیک‌ها) است.
سعید کریمی - معاون درمان وزارت بهداشت - خطاب به مشاور این وزارتخانه و در پاسخ به نامه قوه قضائیه در مورد عرضه داروهای تحت کنترل و مخدر در داروخانه‌ها، نظر نهایی این وزارتخانه را به عنوان مجموعه متولی صدور مجوز فعالیت مراکز خصوصی درمان اعتیاد این‌گونه اعلام کرده است: «تمامی موارد مرتبط با حوزه پیشگیری و درمان اختلال مصرف مواد، در کمیته درمان، کاهش آسیب و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر متشکل از کلیه صاحبنظران حوزه پیشگیری و درمان اختلال مصرف مواد که در متن نامه معاون اول قوه قضائیه به آن اشاره شده، بررسی و مصوبات آن توسط ستاد مبارزه با مواد مخدر ابلاغ کشوری می‌شود. شایان ذکر است تاکنون مصوبه‌ای مبنی بر لزوم عرضه این داروها در داروخانه ابلاغ نشده است.»
جای متادون در داروخانه
اوایل دهه ۸۰ پس از شکل‌گیری مراکز درمان اعتیاد در کشور، داروهای ترک اعتیاد از سوی این مراکز میان معتادان در حال درمان توزیع می‌شد اما از دو سال پیش داروخانه‌ها بر این نکته پافشاری کردند که متادون هم نوعی داروست و محل توزیع آن باید در داروخانه باشد؛ در حالی که کانون سراسری انجمن‌های صنفی مراکز سرپایی درمان اعتیاد کشور تأکید می‌کنند که بر اساس پروتکل‌های درمان اعتیاد، داروهای درمان اعتیاد باید تحت نظارت درمانگران اعتیاد مصرف شود. اگرچه طی روزهای گذشته توزیع متادون توسط داروخانه‌ها متوقف شده اما همچنان این پرسش مطرح است که «واگذاری متادون را باید به کدام بخش سپرد؛ داروخانه ها یا مراکز درمان اعتیاد؟»
ستاره محسنی‌فر، کارشناس کاهش آسیب و درمان سوء مصرف مواد مخدر، که نسخه دوم پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیست را تدوین کرده، در پاسخ به این پرسش به خبرآنلاین می‌گوید: «در سال‌های ۱۳۸۴-۱۳۸۳ که مراکز سوء مصرف راه‌اندازی شد اصلا بحثی مبنی بر واگذاری متادون به داروخانه‌ها مطرح نبود. اظهر من الشمس بود که جای متادون در مراکز درمان سوء مصرف مواد است و داروخانه‌ها نمی‌توانند این دارو را به بیماران عرضه کنند. متادون قرار بود به عنوان دارویی برای درمان نگهدارنده مورد استفاده قرار بگیرد و بر اساس پروتکلی که نوشته شده بود، به جز موضوع تنظیم دوز متادون که نیازمند ویزیت مدام پزشک و رسیدگی‌های پرستاری است قرار بود در کنار دارو، درمان‌های غیر دارویی مانند درمان‌های گروهی، روان‌درمانی و مشاوره هم به بیماران ارائه شود. بنابراین جای این دارو در مراکز بود نه داروخانه.»
به اعتقاد این کارشناس، عرضه متادون از طریق داروخانه‌ها به بیماران، مانند آن است که عرضه مورفین را به داروخانه‌ها واگذار کنند چون به هر حال مورفین و متادون از یک خانواده هستند. بنابراین به همان دلیلی که مورفین را به داروخانه‌ها نمی‌دهند متادون را هم نباید بدهند؛ چرا که مورد سوءاستفاده قرار می‌گیرد.
محسنی‌فر با مقایسه بیماری اعتیاد با بیماری مانند سرماخوردگی یا افسردگی موافق نیست؛ چرا که اعتیاد بیماری سختی است و درمان پیچیده‌ای دارد و به همین دلیل است که بیماران بسیاری موفق به درمان اعتیاد نمی‌شوند و بازگشت به اعتیاد دارند. بنابراین باید در یک مرکز تخصصی به صورت مداوم تحت نظر پزشک باشند و درمان‌های غیردارویی به آنها ارائه شود.
با این حال، کارشناسان و درمانگران اعتیاد معتقدند در صورتی توزیع متادون در داروخانه‌ها می‌تواند اقدام درستی باشد که با گذشت دو سال از زمانی که بیمار در فرآیند درمان باقی مانده، به طور مداوم به مراکز درمان اعتیاد مراجعه کند. در این صورت می‌توان به او نسخه داد تا متادون‌اش را از داروخانه تهیه کند؛ آن هم به شرط آنکه ماهیانه برای ویزیت پزشک به مرکز درمان اعتیاد مراجعه و همچنان تحت نظر پزشک باقی بماند.
علی فاطمی، نایب‌رئیس انجمن داروسازان کشور، با این اظهارات مخالف است. استدلال او معطوف بر آن است که در سراسر دنیا دارو در داروخانه عرضه می‌شود و متادون هم دارو است و محل عرضه آن نباید مراکز درمان اعتیاد باشد. طبق توضیح فاطمی اگر قرار باشد توزیع داروی مخدر توسط این مراکز صورت بگیرد، سایر صنف‌ها همچون مراکز شیمی‌درمانی یا مراکز زیبایی به این مسئله ورود می‌کنند؛ در حالی که تجربه جهانی چنین اقداماتی را رد می‌کند.
تجربه‌ای شکست‌خورده
او می‌گوید: «همان سال ۱۳۸۰ که قرار شد برای درمان معتادان، داروی مخدر جایگزین مواد مصرفی آنها شود، در آیین‌نامه وزارت بهداشت تخلفی رخ داد و به مراکز درمان اعتیاد اجازه دادند این داروهای مخدر را تحویل بگیرند و بین معتادان توزیع کنند اما جای دارو در داروخانه است. ضمن آنکه خروجی آمار اعتیاد هم تأیید می‌کند که عملکرد مراکز درمان اعتیاد موفقیت‌آمیز نبوده است.»
اما از نگاه درمانگران سوء مصرف مواد مخدر، شواهد و سوابق تصمیم‌گیری در این باره نشان می‌دهد که «عرضه» متادون در داروخانه‌ها تجربه شکست‌خورده‌ای است.
دکتر رامین رادفر، پژوهشگر و درمانگر اعتیاد، به حدود سال‌های ۱۳۸۴-۱۳۸۳ اشاره دارد که سازمان بهزیستی آغاز به صدور مجوز برای مراکز درمان سرپایی سوء مصرف کرد. آن زمان دفتر پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد وزارت بهداشت وقت با واگذاری متادون به این مراکز و «عرضه» آن به بیماران موافقت کرد چون بر اساس پروتکل‌ها و شیوه‌های رایج در دنیا عملی‌ترین راهکار همین بود. در آن زمان هم مسئولان سازمان غذا و دارو در بعضی از استان‌ها بسیار مقاومت کردند تا این تصمیم به نتیجه نرسد. مثلا این ایده را مطرح کردند که سازمان غذا و دارو، متادون را در اختیار داروخانه‌ها قرار دهد و داروخانه‌ها آن را به مراکز درمان اعتیاد «توزیع» کند اما این ایده به نتیجه نرسید چون از طرفی مراکز درمان اعتیاد باید داروخانه‌ای پیدا می‌کردند که دارو داشته باشد و این برایشان سخت بود و از طرف دیگر داروخانه‌ها هم زیر بار ارائه این خدمت نمی‌رفتند چون جز دردسر عایدی برایشان نداشت. درگیر کارهای اداری و حمل‌ونقل این دارو می‌شدند و چون در آن زمان درمان با داروهای مخدر در ایران جا نیفتاده بود سودی هم نصیبشان نمی‌شد. بنابراین هیچ انگیزه‌ای برای بر عهده گرفتن این مسئولیت نداشتند.
ذی‌نفعان باید محور تصمیم‌گیری باشند
نکته دیگری که از نگاه این کارشناسان حائز اهمیت است، اینکه وقتی خدمتی ارائه می‌شود ذی‌نفعان نهایی یعنی خدمت‌گیرندگان که همان بیماران مراجعه‌کننده به مراکز درمان اعتیاد هستند باید محور تصمیم‌گیری باشند و باید از آنها سؤال پرسید که چه چیزی را ترجیح می‌دهند؟ آیا برای آنها راحت‌تر است که از مراکز سوء مصرف درمان اعتیاد، دارو دریافت کنند یا اینکه داروخانه‌ها را ترجیح می‌دهند و دلایلشان چیست و چه نگرانی‌هایی دارند؟ این در حالی است که هیچ تحقیقی در این باره انجام نشده و بیمار هیچ نقشی در تصمیم‌گیری‌ها ندارد. هیچ‌وقت از او پرسیده نشده که چه چیزی را ترجیح می‌دهد. به زعم رادفر، مبتنی بر این منطق، هر کس قدرت بیشتری دارد بدون توجه به سایر ذی‌نفعان تصمیم می‌گیرد. این پژوهشگر چنین رویه‌ای را غیر قابل دفاع می‌داند.
شاید بهتر آن است که سیستم و سازوکاری برای انجام مطالعات علمی فراهم باشد تا به فرض اجرای ایده «عرضه» متادون از طریق داروخانه‌ها مشخص شود که چقدر به بار بیماری اعتیاد در کشور افزوده می‌شود یا اینکه چقدر از بار این بیمار کاسته می‌شود. سپس بر اساس نتیجه این تحقیق تصمیم‌گیری‌ها اجرایی شود. در این صورت چون سیاستگذاری بر اساس ادله علمی انجام می‌گیرد، هیچکس به آن اعتراض نمی‌کند. رادفر در گفتگو با خبرآنلاین ضمن اعلام این موارد بر فقدان نبود مطالعات علمی تأکید می‌کند.
به گفته این پژوهشگر اعتیاد، در حال حاضر چون تحقیقی انجام نشده است، بسیاری از درمانگران اعتیاد بر اساس تجاربی که در این حوزه کسب کرده‌اند با «عرضه» متادون از طریق داروخانه‌ها مخالفت می‌کنند چون بر این اعتقادند که به بار بیماری اعتیاد در کشور افزوده خواهد شد. اگر نتیجه تحقیق علمی چیزی بر خلاف این را نشان دهد، منافع صنفی باید کنار گذاشته شود و داروهای مخدر به داروخانه‌ها تحویل داده شود.
ماجرای نشت متادون
همواره این شائبه مطرح بوده است که در مسئله مخالفت با واگذاری داروهای مخدر به داروخانه‌ها یا مراکز درمان اعتیاد، پای منافع صنفی در میان است. نشت متادون به بیرون شائبه دیگری است که پیش از این، تصمیم‌گیرندگان گمان می‌کردند با واگذاری متادون به داروخانه‌های خاص و نظارت شدید، دیگر امکان نشتی وجود ندارد. رامین‌رادفر در این خصوص مطرح می‌کند: «مگر سیستم‌های نظارتی بر داروخانه‌ها توانسته‌اند کاری کنند که داروهایی مانند ترامادول، آنتی‌بیوتیک‌ها یا کورتون از داروخانه‌ها نشت نکند؟ باید خیلی خوش‌بین یا ساده‌انگار باشیم که تصور کنیم این نظارت‌ها می‌تواند مؤثر باشد و با واگذاری متادون به داروخانه‌ها دیگر دارو به بازار آزاد نشت نخواهد کرد. حالا به فرض محال اگر دارو از داروخانه‌ها نشت نکرد و دیگر متادون در عطاری‌ها نبود و بیمار در دوراهی حفظ اسرار یا تهیه دارو قرار گرفت، چه اتفاقی خواهد افتاد؟
در آن صورت هم بیماران زیادی برای حفظ محرمانگی به داروخانه‌ها مراجعه نمی‌کنند و به احتمال بسیار زیاد سراغ مصرف مواد می‌روند و موادشان را از قاچاقچی می‌خرند که رازشان را حفظ می‌کند. همچنین در این شرایط عدم نشت باز هم ممکن است داروی متادون در عطاری‌ها وجود داشته باشد اما متادون تقلبی. یعنی بازاری برای داروهای تقلبی ایجاد شود. ورود متادون تقلبی زمانی که قرص متادون از چرخه دارویی حذف شد هم مسبوق‌به‌سابقه است. در گذشته به خاطر سختگیری‌هایی که برای کاهش نشت ترامادول به‌درستی اما دیرهنگام از داروخانه‌ها ایجاد شده است، ترامادول‌هایی با بسته‌بندی خارجی به بازار آمده که به عنوان ترامادول خارجی به فروش می‌رسد. حال کدام یک از این ترامادول‌ها واقعا خارجی است یا اینکه داروهای تقلبی است که با بسته‌بندی خارجی به فروش می‌رسد، کسی نمی‌داند و هیچکس هم نظارتی روی آنها ندارد. از کجا معلوم همین اتفاق برای متادون هم نیفتد؟»
اهالی این صنف هیچگاه زیر بار این اتهام نرفته‌اند و پیشتر جمال فرهودیان، رئیس کانون سراسری انجمن‌های صنفی مراکز سرپایی درمان اعتیاد کشور، این مسئله را نوعی فرافکنی علیه مراکز دانسته و بر اساس نتایج تحقیقات ستاد مبارزه با مواد مخدر تأکید کرده است که تنها حدود ۵/۱درصد نشت متادون به بازار غیر قانونی از مراکز درمان سرپایی اعتیاد اتفاق می‌افتد.
اما صنف داروسازان همچنان بر نقش مراکز درمان اعتیاد در نشت داروها به بازار غیر قانونی تأکید می‌کنند، در حالی که عده‌ای از کارشناسان مستقل، انگشت اتهام را به سوی داروخانه‌ها نشانه می‌گیرند. «اگر به تجربه قبلی عرضه داروی ترامادول در داروخانه‌ها نگاهی گذرا داشته باشیم به یاد می‌آوریم این دارو که ابتدا به عنوان یک مسکن جای خود را در سبد دارویی خانواده‌های ایرانی پیدا کرد پس از مدتی کوتاه بلای جانشان شد؛ به طوری که بیشترین علت مراجعه به بخش مسمومیت بیمارستان‌ها را شامل شد.»
این عبارت، یادداشتی به قلم محمدرضا قدیرزاده، عضو گروه مطالعات اعتیاد مرکز تحقیقات پزشکی قانونی است که مستند بر آمارهای سال ۹۸، به ۵۶۹ نفر اشاره کرده که بر اثر مسمومیت با ترامادول در کشور جان خود را از دست داده‌اند. او بر این اساس تأکید می‌کند: چه تضمینی هست که عرضه متادون در داروخانه‌ها به سرنوشت مشابهی مانند ترامادول دچار نشود؟
پای سود و زیان در میان است؟
منافع صنفی مراکز درمان اعتیاد برای توزیع متادون هم شائبه‌ای است که اظهارات یک کارشناس درمان اعتیاد آن را تقویت کرده، این کارشناس سود حاصل از فروش متادون را ۱۷ درصد عنوان کرده است.
رامین رادفر در پاسخ به این شائبه توضیح می‌دهد: «به هر حال در صورت واگذاری متادون به داروخانه‌ها، هفت هزار پزشک و ده‌ها هزار پرسنلی که در این مراکز مشغول به کار هستند بالاخره شغل دیگری برای خود دست‌وپا می‌کنند. ضمن اینکه مدتی است که دیگر مراکز درمان سوء مصرف مواد هم سودآوری چندانی ندارند. در نتیجه این تصور یا اتهام که مراکز به دلیل گردش مالی خود مخالف توزیع در داروخانه هستند حداقل در شرایط موجود توجیه محکمه‌پسندی نیست.»
با وجود این کتمان‌ها می‌توان به‌راحتی متوجه شد که سود حاصل از فروش متادون یکی از انگیزه‌های مهم برای ابراز مخالفت‌ها و موافقت‌هاست. داروسازان می‌دانند که با توزیع متادون در مراکز ترک اعتیاد سودی که از فروش این دارو داشتند دیگر ندارند. برای درمانگران اعتیاد نیز سود هنگفتی که از این طریق کسب خواهند کرد، وسوسه‌برانگیز است.
البته مرتضی خوشگفتار، کارشناس درمان اعتیاد، مسئله سود و زیان را در گفت‌وگو با جام جم آنلاین رد می‌کند. او معتقد است که نگرانی بزرگ این مراکز آن است که با عرضه متادون در داروخانه‌ها حدود یک‌سوم بیماران ریزش کنند. با دومرحله‌ای‌شدن ترک اعتیاد، گروهی از معتادان درمان را نیمه‌کاره رها می‌کنند.
به گفته این کارشناس، جذابیت درمان اعتیاد در ارائه خدمات به صورت یک بسته کامل است؛ به طوری که درمان در کنار دارو ارائه شود. پس اگر بخشی از این بسته خدمتی جدا شود طبیعتا جذابیت درمان تحت تأثیر قرار می‌گیرد.
منبع: روزنامه رسالت